失行（Apraxia）とは、手足のまひや感覚の障害がなく、何をすればよいかもわかっているのに、意図した動作や道具の使用がうまくできなくなる高次脳機能障害です。試験では、Liepmannの3分類（肢節運動失行・観念運動失行・観念失行）の見分け方と、左半球との関係がよく問われます。
簡単な説明
「さようならと手を振ってください」と言われたら、ふつうは何も考えずにできますね。失行のある人は、言葉の意味がわかり、腕も動くのに、この手振りがうまくできないことがあります。ところが、帰っていく家族には自然に手を振れたりします。わざとやろうとするとできず、自然な場面ではできることがあるのが、失行のふしぎなところです。
失行は大きく3つの型に分けられます。①ボタンをとめるなど指先の動きがいつもぎこちない型、②「バイバイ」や「歯みがきのまね」を言われてやるとうまくいかない型、③お茶をいれるなど道具を使う段取りがわからなくなる型です。「どの場面で、どう誤るか」で見分けます。
由来
失行研究の土台を築いたのは、ドイツのHugo Liepmannです。1900年に、ある患者の症例を詳しく分析した論文を発表し、その後1920年ごろまでの一連の論文で、失行を失語や失認とは別の症状として位置づけました。また、動作には左大脳半球が優位にはたらくことと、左右の半球をつなぐ脳梁の役割を最初に主張しました。
Liepmannは失行を肢節運動失行・観念運動失行・観念失行の3つに分けました。その後、Karl Kleistが提唱した構成失行や、着衣失行などが加わりましたが、これらは視空間認知や身体認知の側面が強く、Liepmannの3つは「古典的失行」とよんで区別されます。
具体的な説明
失行は高次脳機能障害の一つです。診断の前提として、まひ・運動失調・感覚障害・理解の障害（失語など）・道具そのものがわからない状態（失認）では誤りを説明できないことを確かめます。
Liepmannの考えた3段階
Liepmannは、動作が実行されるまでを3段階でとらえました。①目標のために何を・どの順で行うかを思い浮かべる段階の誤りが観念失行、②その考えを運動のイメージに変える段階の誤りが観念運動失行、③運動のイメージを手足で実行する段階の誤りが肢節運動失行です。
種類と見分け方
| 型 | 障害される動作と誤り方 | 見分けのポイント | Liepmannが考えた病巣 |
|---|---|---|---|
| 肢節運動失行 | ボタンをとめる、手袋をはめるなど、手指の細かい動作がぎこちない | 自発・まね・道具使用のどれでも拙劣 | 動かす手と反対側の中心領域（中心溝をはさむ運動野・感覚野） |
| 観念運動失行 | バイバイ・敬礼などの身振りや、口頭指示による道具使用のまね（パントマイム）が障害される。指を歯ブラシに見立てるなど、体の一部を道具の代わりにする誤り（BPO）も | 自然な場面では軽い（自動性と意図性の解離）。模倣や実物の使用で軽くなることが多い | 左半球の下頭頂小葉（縁上回）の皮質下白質 |
| 観念失行 | マッチでろうそくに火をつける、お茶をいれるなど、物品を使う一連の動作の順序や使い方を誤る | 日常生活でも、どちらの手でも誤る。複数の物品で出やすい | 左半球の角回周囲（下頭頂葉の後方） |
事例問題では、次の順に確かめると見分けやすくなります（典型像で、例外もあります）。
- ①実物を渡しても、日常生活でも使い方や手順を誤る → 観念失行
- ②実物や自然な場面ではできるのに、指示された身振り・まねで誤る → 観念運動失行
- ③場面に関係なく、損傷と反対側の手の指先がぎこちない → 肢節運動失行
このほか、口頭の指示では右手でできる動作が左手だけでできない脳梁失行（左手の観念運動失行）や、マッチを吹き消す・ストローを吸うなどの顔や口の動作が障害される口舌顔面失行もあります。脳梁失行は、左半球から右半球への連絡が脳梁で断たれるためと説明されます。
名前と定義のゆれに注意
観念失行は、Liepmannは複数の物品を使う系列動作の障害としましたが、その後Ennio De Renziらの研究から、道具が1つでも使い方を誤る場合も観念失行とよぶようになりました。研究者によって観念運動失行と観念失行の線引きは少しずつ違います。また「観念運動性失行」「観念性失行」という表記もあります。
構成失行（図形をまねて描く、積み木を組み立てるなどが難しい）と着衣失行（服の左右や裏表、袖の通し方がわからなくなる）は、名前に「失行」がついていてもLiepmannの3分類には含まれません。構成失行は左右どちらの半球の損傷でも起こり、場所を特定する手がかりとしては弱いとされます。着衣失行は右頭頂葉の損傷との関係が指摘されています。脳の部位と働きの対応については機能局在の考え方も参考になります。
評価法
日本では標準高次動作性検査（SPTA）が広く使われています。日本失語症学会（現・日本高次脳機能学会）が作り、初版は1985年です。顔面動作、慣習的動作、物品を使う動作、系列的動作、着衣動作、描画、積木テストなど13項目からなり、着衣や構成の障害も評価できます。成否だけでなく、別の動作への置きかえ（錯行為）、前の動作のくり返し（保続）などの誤り方も記録します。口頭命令・模倣・実物の使用と条件を変え、左右の手で比べます。
実験や観察の方法と結論
De RenziとLucchelli（1988）は、左半球損傷の患者20人に、複数の物品を使う課題と1つの物品を使う課題を行いました。多かった誤りは、動作の抜け落ち・使い方の誤り・位置の誤りで、順序の誤りは少数でした。2つの課題の成績は強く相関し（r＝0.85）、動作の模倣で測る観念運動失行の検査とは有意な相関がありませんでした。病巣は左の側頭頭頂接合部の後方に多くみられました。著者らは、観念失行は運動の制御の障害というより、意味記憶の障害に近い独立した症候だと結論しています。
例文
「左半球の脳梗塞のあと、検査で『敬礼してください』と言われるとうまくできませんが、病棟では自然に手を振ってあいさつしています。観念運動失行にみられる自動性と意図性の解離です。」
「急須や茶筒の名前も使い道も言えるのに、お茶をいれる手順がわからなくなるのは、観念失行の典型的な症状です。」
疑問
Q: 失行は、単に手が不器用になっただけではないのですか？
A: 違います。失行は、まひや運動失調、感覚の障害では説明できない動作の障害です。肢節運動失行では、パーキンソン病などによる指先の拙劣さとの区別も必要です。
Q: 家では歯みがきができるのに、検査ではできないのはなぜですか？
A: 失行は、言葉で指示されたときや、ふだんの文脈から離れた場面で目立ちます。自然な場面ではできて、意図的に行おうとするとできないことを自動性と意図性の解離といいます。観念運動失行や口舌顔面失行でよくみられます。
Q: 失行は左半球の損傷でしか起こらないのですか？
A: 観念運動失行と観念失行は左半球（特に頭頂葉）の損傷と強く結びついていますが、すべてではありません。肢節運動失行は動かす手と反対側の中心領域の損傷で起こるので、右半球の損傷なら左手に出ます。着衣失行は右頭頂葉との関係が指摘され、構成失行は左右どちらの損傷でも起こります。
理解度を確認する問題
問題1. 左半球の脳梗塞の患者。まひや失語による理解障害はない。「さようならと手を振ってください」と指示すると、手の形や動きの方向を誤る。しかし見舞いの家族が帰るときには自然に手を振っていた。最も考えられる症状はどれか。
- A. 肢節運動失行
- B. 観念運動失行
- C. 観念失行
- D. 口舌顔面失行
正解：B 身振り（慣習的動作）が指示ではできず、自然な場面ではできる自動性と意図性の解離は、観念運動失行の特徴です。Aは自然な場面でもいつも指先がぎこちなくなります。Cは物品を使う一連の動作の障害で、身振りの問題ではありません。Dはまぎらわしいですが、自動性と意図性の解離がみられても障害されるのは顔や口の動作で、手の身振りではありません。
問題2. 物品の名前や用途は言えるが、マッチとろうそくを渡されると、火をつける手順を誤ったり、マッチ箱をろうそくにこすりつけたりする。この症状について最も適切なものはどれか。
- A. 観念失行であり、左右どちらの手で行っても誤る
- B. 観念運動失行であり、実際の物品を使えば誤りは軽くなる
- C. 視覚性失認であり、物品が何かわからないために起こる
- D. 肢節運動失行であり、損傷と反対側の手だけで誤る
正解：A 物品を使う系列動作の順序や使い方の誤りは観念失行で、どちらの手でも、日常生活でも誤ります。Bはまぎらわしいですが、実物で軽くなるのは観念運動失行の特徴で、実物でも誤るこの事例には合いません。Cは誤りで、名前や用途が言えるので物品の認知は保たれています。Dは手指の細かい動作の拙劣さで、手順の誤りではありません。
問題3. 失行に関する説明として、最も適切なものはどれか。
- A. 構成失行と着衣失行は、Liepmannが分類した古典的失行に含まれる
- B. 肢節運動失行は、左半球の損傷でしか起こらない
- C. 口頭命令の動作が右手ではできるのに左手ではできない場合、脳梁の損傷が考えられる
- D. 標準高次動作性検査（SPTA）は、Liepmannが失行の診断のために作成した検査である
正解：C 左手だけの観念運動失行は脳梁失行で、左半球の情報が脳梁を通って右半球に届かないためと説明されます。Aは誤りで、構成失行と着衣失行は後から加わった型です。Bは誤りで、肢節運動失行は動かす手と反対側の中心領域の損傷で起こります。Dは誤りで、SPTAは日本失語症学会（現・日本高次脳機能学会）が作り、1985年に初版が出た日本の検査です。
関連キーワード
- 高次脳機能障害（Higher Brain Dysfunction）
- 機能局在（Functional Localization）
- 失認（Agnosia）
- ウェルニッケ失語（Wernicke’s Aphasia）
- 半側空間無視（Unilateral Spatial Neglect）
- 脳梁（Corpus Callosum）
- 手続き記憶 (Procedural Memory)
- 意味記憶 (Semantic Memory)
関連論文
まずこの1本
二村明徳（2020）失行のみかた. 高次脳機能研究, 40(2), 199–203.
Liepmannが失行を独立した症候として位置づけた経緯と、古典的失行・脳梁失行・口舌顔面失行の症状、誤り方、病巣、検査の進め方（条件や左右の比較、SPTA）をまとめた日本語の解説です。試験対策としては、3段階のどこでつまずくかによる分類、自動性と意図性の解離、Liepmannが考えた病巣（縁上回・角回・中心領域・脳梁）を押さえましょう。
https://doi.org/10.2496/hbfr.40.199その他の参考文献
Goldenberg, G.（2009）“Apraxia and the parietal lobes.” Neuropsychologia, 47(6), 1449–1459.
概要 「失行は左頭頂葉」という通説をLiepmannのモデルまでさかのぼって見直した総説です。左頭頂葉の損傷で特に障害されやすいのは意味のない身振りの模倣と、広い損傷を伴う場合の実物の道具使用で、パントマイムへの影響は一定しないと述べています。
https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2008.07.014ほそめがねのひとこと
観念運動失行と観念失行、勉強のときに取り違えたことはありますか？ はい／いいえと、ひとことで教えてください。
覚え方
①3分類：「ゆびさき・みぶり・だんどり」。指先がぎこちない＝肢節運動失行、身振りやまねが苦手＝観念運動失行、道具を使う段取りがわからない＝観念失行です。
②観念運動失行：「言われるとできない、自然ならできる」。自動性と意図性の解離はこの型のキーワードです。
③「組み立て（構成）と着替え（着衣）は3人組の外」。名前は失行でも、Liepmannの古典的失行ではありません。
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