社会的行動障害（Social Behavioral Disorder）

社会的行動障害（Social Behavioral Disorder）とは、けがや病気で脳が傷ついたあとに、意欲・感情・対人関係などのコントロールがうまくいかなくなり、社会生活で困る行動があらわれる状態です。厚生労働省の高次脳機能障害診断基準で、4つの主な症状の一つとされています。

社会的行動障害の定義と、脳の損傷によってブレーキがきかずにかっとなる（行動が「多すぎる」）面と、アクセルが踏めずに動き出せない（行動が「少なすぎる」）面がある図、3つのポイント（手引きにある5つの症状、原因は性格ではなく脳の損傷、専用の検査法がない）をまとめた図 — ひと目でわかる社会的行動障害

試験では手引きに挙げられた5つの症状、前頭葉（眼窩部・腹内側部）との関係、検査では見つけにくい理由が問われやすいポイントです。

簡単な説明

交通事故で頭を打ったお父さんが、退院後に「ささいなことで大声を出す」「一日中ぼーっとしている」ようになったとします。テストの点はふつうなのに、家や職場ではトラブルが続き、家族は「人が変わった」と感じます。

脳の前の部分には、感情や行動にブレーキとアクセルをかける働きがあります。ここが傷つくと、ブレーキがきかずにかっとなったり、アクセルが踏めずに動き出せなかったりします。周りからは「わがまま」「なまけ」に見えますが、原因は性格ではなく脳の損傷です。

由来

前頭葉の損傷で人柄が変わる例は、John M. Harlowが報告したPhineas Gageの症例が古典です。1985年にはPaul J. EslingerとAntonio R. Damasioが、両側の眼窩部と内側下部の前頭皮質を切除した患者EVRを報告しました。知能検査の成績は優秀なのに、仕事や私生活の責任を果たせなくなっていました。比較した背外側部や上内側部の前頭葉損傷例には、このような意欲や社会的行動の障害は見られませんでした。

「社会的行動障害」という用語が日本の行政に登場したのは2004年、厚生労働省の高次脳機能障害支援モデル事業で高次脳機能障害診断基準が採用されたときです（中島, 2017）。記憶障害・注意障害・遂行機能障害と並ぶ4つの主な症状とされました。2025年に公布された高次脳機能障害者支援法（2026年4月施行）も、定義に社会的行動障害を明記しています。中島（2017）は、これを「後天性脳損傷による認知障害の結果生じた、社会生活を送る上で困難度の高い問題行動」と補足しています。診断基準全体は高次脳機能障害（Higher Brain Dysfunction）の記事をご覧ください。

具体的な説明

手引きにある5つの症状

『高次脳機能障害者支援の手引き（改訂第2版）』（2008年）の診断基準の章は、次の5つを説明しています。

症状	内容（要約）
①意欲・発動性の低下	運動障害が原因ではないのに自分から動かず、一日中ベッドから離れないなどの無為な生活になる
②情動コントロールの障害	いらいらが攻撃的な行動にエスカレートし、始まると止められない。突然興奮して怒鳴る。障害を認めず訓練を拒むこともある
③対人関係の障害	急な話題転換、過度になれなれしい言動、皮肉や抽象的な表現がわからない、など
④依存的行動	退行を示し、依存的な生活になる。発動性の低下を伴うことが多い
⑤固執	遂行機能障害の結果として新しい問題に対応できず、前の行動がくり返し出て（保続）固着する

手引きの別の章では、抑うつ、感情失禁、脱抑制、被害妄想なども含むとしています。中島（2017）は、いわゆる陽性症状と陰性症状の両方が含まれると述べています。たとえば、怒鳴るのは行動が「多すぎる」面、動き出せないのは行動が「少なすぎる」面と考えるとイメージしやすいでしょう。

脳の部位との関係

中島（2017）は、診断基準の社会的行動障害を、局在が比較的はっきりした記憶や注意などの障害とは区別される前頭葉症候群としての行動障害をまとめた用語だと説明しています。ただし、前頭葉に損傷があってもほとんど症状がない例や、わずかな損傷で強い行動障害が出る例もあり、損傷部位と症状は1対1ではありません。手引きは、頭部外傷後のMRIで脳挫傷の跡が前頭葉や側頭葉の先端部や底部に見られることが多いと記しています。

ほかの状態との区別

区別するもの	ポイント
もとの性格	受傷・発症の前からある症状は、診断基準で除外されます
PTSDなどの心理的な反応	ICD-10のF0（器質性）に当たる行動の問題だけが該当し、PTSD（F43）は除外されます
発達障害・認知症など	先天性疾患、周産期の脳損傷、発達障害、進行性疾患が原因の場合は除外されます

評価が難しい理由

社会的行動障害には、記憶や注意のような専用の検査法がなく、行動の観察と記述による診断が中心になります（中島, 2017）。EVRのように検査の成績はよいのに生活が崩れるため誤解されやすく、EVRは実際に詐病（malingerer）とみなされていました。本人に病識（自分の障害への気づき）が乏しいと、受診にもつながりにくくなります。

そこで手引きは、問題となる行動がどんなきっかけで起こるかを記録して分析する（文脈の調査）ことをすすめています。背景として、記憶障害や遂行機能障害のために環境の変化に対処できず、失敗が重なって不安・混乱や無力感・抑うつが生じ、それが問題行動の原因になりうるという報告も、図で紹介されています。

記憶障害・遂行機能障害のために環境の変化に対処できず、失敗が重なって不安・混乱や無力感・抑うつが生じ、問題行動につながる流れと、手引きがすすめる対応（文脈の調査、環境の調整、行動療法的な対応）を示した流れ図 — 問題行動が生まれる流れと、手引きがすすめる対応：きっかけを記録し、環境を整える

支援の考え方

環境の調整：静かな環境、たくさんの人に囲まれない環境、疲れさせない環境に置きます。
行動療法的な対応：何が問題でどう対処するかを本人と一緒に考えたうえで、ほめるなどの正の強化、不適切な行動のときに担当者がその場をしばらく離れるタイムアウト、反応コストなどを用います。陽性処罰はあまり好ましくないとされています。
医療との連携：症状が強い例では、精神科医療を組み込んだ地域の支援体制が必要だと指摘されています（中島, 2017）。

実験や観察の方法と結論

Antoine Becharaらは1994年、検査ではとらえにくい「現実生活での判断のまずさ」を実験室で測るため、アイオワ・ギャンブリング課題を考案しました。4つのカードの山から1枚ずつ引きます。もらえる金額は大きいが損も大きく、続けると損をする山と、金額は小さいが続けると得をする山があります。

健常者はしだいに得をする山を選びましたが、腹内側前頭前野を損傷した患者は損をする山を選び続け、目先の見通しだけに導かれているようでした。続く研究（Bechara et al., 1996, 1997）では、健常者は有利な戦略を自覚する前から有利な選択を始め、危険な山を選ぼうとするときに予期的な皮膚電気反応が出ていました。患者はこの反応を示さず、戦略がわかった患者も不利な選択を続けました。

これらの結果は、Damasioのソマティック・マーカー仮説（Damasio, 1996）の根拠とされます。体の反応にもとづく信号が、選択肢に「よい・悪い」の目印をつけるという考え方です。意思決定の理論全体は意思決定（Decision Making）の記事で解説しています。

例文

「脳外傷のあと、ささいなきっかけで怒鳴るようになり、自分では止められないため、医師は社会的行動障害のうち情動コントロールの障害と判断しました。」

「支援員は、社会的行動障害のある利用者が大声を出すきっかけを記録し、静かな部屋で作業できるよう環境を調整しました。」

疑問

Q: もともと怒りっぽい人でも、社会的行動障害と診断されるのですか？

A: 受傷・発症の前からある症状は、診断基準で除外されます。ポイントは脳の損傷のあとに変化が起きたかなので、家族から受傷前の様子を聞くことが大切です。

Q: 本人は、自分が変わったことに気づいているのですか？

A: 気づきにくいことが多いです。手引きには「自己の障害を認めず訓練を頑固に拒否する」例があり、中島（2017）も、病識に欠ける人をどう受診につなげるかを課題に挙げています。本人を責めず、家族など身近な人の情報を集めることが大切です。

Q: 怒りの爆発には、まわりはどう対応すればよいのですか？

A: 手引きでは、静かで疲れにくい環境を整え、きっかけを記録して分析し、望ましい行動をほめるなどの対応がすすめられています。症状が強い場合は、医療機関や支援拠点機関に相談しましょう。

理解度を確認する問題

問題1. 『高次脳機能障害者支援の手引き』の診断基準の章で、社会的行動障害の症状として説明されていないものはどれか。

A. 依存的行動
B. 固執
C. 意欲・発動性の低下
D. 目的に適った行動計画の障害

正解：D 行動計画の障害は、社会的行動障害と並ぶ主な症状である遂行機能障害の項目です。社会的行動障害の5つは意欲・発動性の低下、情動コントロールの障害、対人関係の障害、依存的行動、固執です。Bはまぎらわしく、手引きは固執を「遂行機能障害の結果として」生じると説明していますが、分類は社会的行動障害です。

問題2. アイオワ・ギャンブリング課題を用いたBecharaらの研究に関する記述として、最も適切なものはどれか。

A. 腹内側前頭前野損傷の患者が不利な山を選び続けたのは、知能の全般的な低下によると結論された
B. 健常者は、有利な戦略を自覚する前から有利な選択を始め、危険な選択の前に皮膚電気反応を示した
C. 患者は、有利な戦略がわかると、すぐに不利な山を選ばなくなった
D. 患者は、危険な山を選ぶ前に、健常者よりも大きな皮膚電気反応を示した

正解：B 健常者では意識的な理解より先に体の反応が選択を導くことが示され、ソマティック・マーカー仮説の根拠とされました。Aは誤りで、患者は知的機能が保たれているのに判断を誤る点が重要です。Cは誤りで、患者は戦略がわかったあとも不利な選択を続けました。Dはまぎらわしいですが、患者は予期的な皮膚電気反応を示さなかったことが特徴です。

問題3. 頭部外傷のあと、家庭で暴言や依存的な行動が目立つようになった人の社会的行動障害の評価として、最も適切なものはどれか。

A. 専用の標準化された検査の得点が基準値を下回るかどうかで診断する
B. 受傷前から見られた暴力的な傾向も、社会的行動障害として評価に含める
C. 問題となる行動がどんなきっかけで起こるかを生活場面で記録し、分析する
D. 外傷体験によるPTSDの症状も、社会的行動障害として扱う

正解：C 手引きは、行動のきっかけを記録して分析する文脈の調査をすすめています。Aは誤りで、社会的行動障害には専用の検査法がなく、観察と記述による診断が中心です。Bは誤りで、受傷前からの症状は診断基準で除外されます。Dはまぎらわしいですが、PTSD（F43）は器質性のF0に当たらず、高次脳機能障害の診断から除外されます。