注意障害（Attention Disorder）

注意障害（Attention Disorder）とは、脳のけがや病気のあとに、注意を保つ・選ぶ・切り替える・分ける働きがうまくいかなくなる状態です。高次脳機能障害の代表的な症状の1つで、試験では注意の4つの側面の区別と評価法（CAT）が要点です。

注意障害の定義と、注意の4つの側面（保つ＝持続性、選ぶ＝選択性、切り替える＝転換性、分ける＝配分性）をアイコンで示した図、3つのポイント（4つの側面は別々に障害される、扱うのは全般性注意の障害、評価は標準注意検査法（CAT））をまとめた図 — ひと目でわかる注意障害

簡単な説明

授業中のあなたを思い浮かべてください。まわりのおしゃべりを無視して先生の声を聞き（選ぶ）、50分間聞き続け（保つ）、黒板と教科書を行き来し（切り替える）、話を聞きながらノートを取ります（分ける）。注意はいくつもの仕事をこなしています。

脳が傷つくと、この働きが弱まることがあります。国立障害者リハビリテーションセンターは、注意障害の例として「ぼんやりしていて、ミスが多い」「ふたつのことを同時に行うと混乱する」「作業を長く続けられない」を挙げています。原因はやる気や性格ではなく、脳の損傷です。

由来

年	主なできごと
1987年	McKay Moore SohlbergとCatherine A. Mateerが、脳損傷者のための注意の訓練プログラムAPT（Attention Process Training）の効果を報告
1989年	同2人が著書『Introduction to Cognitive Rehabilitation』を刊行。2人の注意の分類は、日本では持続性・選択性・転換性・配分性の4つとして紹介されています（豊倉, 2008）
2004年	厚生労働省などの「高次脳機能障害診断基準」で、注意障害が主要症状の1つに挙げられる
2006年	日本高次脳機能障害学会の小委員会が、標準注意検査法（CAT）と標準意欲評価法（CAS）の開発をほぼ終えたと報告

具体的な説明

位置づけ：全般性注意と方向性注意

高次脳機能障害の全体像（4症状や診断基準）は高次脳機能障害（Higher Brain Dysfunction）の記事をご覧ください。注意は全般性（汎性）注意と方向性注意に分けられ、空間の片側に注意が向かない方向性注意の障害が半側空間無視です（豊倉, 2015）。この記事で扱うのは全般性注意の障害です。なお、ADHD（注意欠如・多動症）は発達の早い時期から現れる神経発達症で、行政上の高次脳機能障害の診断基準でも、発達障害を原因とする者は除外されています。

注意の4つの側面

豊倉（2008）は、Sohlbergら（1989, 1993）が臨床の知見から提唱した次の4つの分類に従っています。

側面	働き	障害されたときの例
持続性（sustained）	一定の時間、注意を保ち続ける	作業を長く続けられない。時間がたつとミスが増える
選択性（selective）	まわりの雑音などを無視して、目標に注意を向ける	物音や人の話し声で、すぐ気がそれる
転換性（alternating）	必要に応じて注意の向け先を切り替える	話しかけられると、元の作業に戻れない
配分性（divided）	2つ以上のことに同時に注意を分ける	電話で話しながらメモを取れない

騒がしいパーティーで相手の声だけを聞き取れるカクテルパーティー効果は、選択性の注意の例です。持続性は最も基本的な注意、配分性は最も複雑な注意で、4つは別々に障害されることがあります（豊倉, 2008）。ただし注意には明確な定義がなく（豊倉, 2015）、分け方は研究者によって異なります。

主な症状

国立障害者リハビリテーションセンターは全般性注意障害の症状に、集中困難・注意散漫（ほかの刺激に注意を奪われやすい）と、注意の持続・維持困難（時間がたつにつれて課題の成績が下がる）を挙げています。また、軽い注意障害は日常生活動作（ADL）に影響せず、臨床で見逃されやすいため、日ごろから疑う姿勢が大切です（豊倉, 2008）。

評価法：標準注意検査法（CAT）など

CAT（Clinical Assessment for Attention）は、日本高次脳機能障害学会が日本人のデータで標準化した、脳損傷による注意障害の検査で、7つの下位検査からなります。再検査信頼性が良好で、年齢による成績の変化（加齢の影響）がはっきり現れることも報告されています（加藤ら, 2006）。

下位検査	内容
① Span	数唱（Digit Span）と視覚性スパン（Tapping Span）
② 抹消・検出課題	見て消す課題（Visual Cancellation）と聞いて見つける課題（Auditory Detection）
③ SDMT	対応表を見て、記号に合う数字をすばやく書く
④ 記憶更新検査	読み上げた数字列の最後の3つか4つだけを答える
⑤ PASAT	聞いた数字を直前の数字と次々に足す
⑥ 上中下検査	位置と文字が食い違う刺激で、位置を答える（Position Stroop）
⑦ CPT	画面の目標刺激にだけ反応し続ける

ほかに、数字や文字を順に線でつなぐTMT（Trail Making Test）もよく使われます。ふだんの行動を観察して評定する行動評価も検討されており、その例が豊倉の考案したBAAD（Behavioral Assessment of Attentional Disturbance）で、6項目の行動の出現頻度を0〜3点で評定します（豊倉, 2008）。

リハビリテーション

Sohlberg & Mateer（2001）は対応を①APTなど注意そのものの訓練、②方略と環境調整（ペース配分の訓練など）、③外部の補助手段の利用、④心理社会的な支援の4つに整理し、多くは組み合わせて使うとしています。APTには、より軽い人を対象にしたAPT IIもあります（豊倉, 2008）。

注意障害の評価（検査のCATとTMT、行動評価のBAAD）から、Sohlberg & Mateer（2001）による4つの対応（注意そのものの訓練、方略と環境調整、外部の補助手段の利用、心理社会的な支援）へつながる流れを示した図 — 注意障害の評価から対応まで：検査と行動評価で調べ、4つの対応を組み合わせる

試験でまぎらわしい区別

くらべるもの	見分けるポイント
転換性と配分性	転換性は順番に切り替える、配分性は同時に分ける
全般性注意と方向性注意	全般性はCATなど、方向性（半側空間無視）はBIT（行動性無視検査）や線分二等分などで評価
CAT と BAAD	CATは課題を実際に行う検査、BAADは日常の行動を観察する行動評価

実験や観察の方法と結論

Sohlberg & Mateer（1987）は、原因も受傷・発症からの期間もさまざまな脳損傷者4名に、5〜10週間の注意訓練（APT）を行いました。方法は、1人ひとりの複数の指標を並行して記録し、訓練の導入に合わせた変化をみる単一事例の多重ベースライン法です。

結果、4名とも注意の訓練を始めてから注意の成績が大きく向上しました。一方、別の認知機能（視覚処理）の訓練では注意の成績は変わりませんでした。改善は注意という特定の過程を訓練したためとされ、過程特異的アプローチの根拠となりました。

例文

「脳出血のあと、電話で話しながらメモを取ることができなくなりました。注意の配分性が低下した注意障害が考えられます。」

「職場復帰に向けて、標準注意検査法（CAT）で注意のどの側面が弱いかを調べ、作業環境の調整に役立てました。」

疑問

Q: 身の回りのことが1人でできれば、注意障害はないと考えてよいですか？

A: いいえ。軽い注意障害は日常生活動作には影響しにくく、見逃されやすいとされています。検査に加えて、日常場面の行動観察（行動評価）も役立ちます。

Q: 4つの側面のうち、軽い注意障害でも崩れやすいのはどれですか？

A: 配分性です。2つのことを同時に処理する最も複雑な働きで、軽い例でも機能不全に陥りやすいとされます（豊倉, 2008）。

Q: 半側空間無視も注意の障害なのですか？

A: はい。ただし空間の片側に注意が向かない方向性注意の障害で、この記事で扱う全般性注意の障害とは区別して扱われます。

理解度を確認する問題

問題1. 頭部外傷後の会社員。静かな部屋なら1つの作業を続けられるが、電話で話しながら内容をメモすることができない。Sohlbergらの分類で、最も低下していると考えられる注意の側面はどれか。

A. 持続性
B. 選択性
C. 転換性
D. 配分性

正解：D 話す・書くという2つのことに同時に注意を分けられないので、配分性の低下です。Aは、1つの作業を続けられているので当てはまりません。Bは雑音などを無視して目標を選ぶ働きです。Cはまぎらわしいですが、注意を順番に切り替える働きで、「同時に」行う配分性とは区別します。

問題2. 標準注意検査法（CAT）に関する説明として、最も適切なものはどれか。

A. 方向性注意の障害を評価する検査で、線分二等分や線分抹消が中心である
B. 日本人のデータで標準化された検査で、SDMTやPASATなど7つの下位検査からなる
C. 日常の行動を観察して評定する行動評価で、生活上の問題に結びつけやすい
D. 健常者では年齢による成績の違いがほとんどみられないと報告されている

正解：B CATは日本人のデータで標準化された、7つの下位検査からなる検査です。Aは半側空間無視（方向性注意）の評価の説明です。Cはまぎらわしいですが、BAADなどの行動評価の説明で、CATは課題を実際に行う検査です。Dは誤りで、CATでは加齢の影響がはっきり現れることが報告されています。

問題3. Sohlberg & Mateer（1987）の注意訓練（APT）の研究に関する説明として、最も適切なものはどれか。